PNEUMONIA

PNPK 2023 - Pneumonia

DEFINISI

Pneumonia adalah suatu peradangan akut di parenkim paru yang disebabkan oleh infeksi patogen (bakteri, virus, jamur dan parasit), namun tidak termasuk Mycobacterium tuberculosis.

Community-acquired pneumonia (CAP)

Peradangan akut parenkim paru yang disebabkan oleh infeksi patogen yang didapat di luar rumah sakit atau di komunitas (masyarakat).

Hospital-acquired pneumonia (HAP)

Pneumonia yang didapat di rumah sakit atau pneumonia yang tidak berada dalam masa inkubasi saat masuk rumah sakit dan terjadi > 48 jam sesudah masuk rumah sakit.

ventilated HAP = HAP yang membutuhkan ventilasi mekanis

non-ventilated HAP = HAP yang tidak membutuhkan ventilasi mekanis

Ventilator-associated pneumonia (VAP)

Pneumonia yang terjadi > 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal.

---

DIAGNOSIS

Demam, batuk dengan sputum purulen, nyeri dada, sesak napas + Rhonki

+

Leukositosis/Leukopenia

+

Foto thorax: konsolidasi, infiltrat, opasitas, nodul, dan penebalan dinding bronkial

Note:

Foto thorax dilakukan saat admisi dan jika tidak ada perbaikan klinis atau terjadi perburukan. Jika klinis membaik dalam 5-7 hari, tidak perlu foto thorax ulang

USG dilakukan dengan indikasi efusi pleura, empiema, pneumotoraks

CT Scan dilakukan dengan indikasi:

- Pneumonia berat atau kompleks atau rekuren
- Gangguan imunitas
- Tidak merespons terapi yang sudah adekuat.
- Penyakit yang mendasari atau faktor predisposisi.
- Terdapat kecurigaan penyakit lain (Tumor, TB, penyakit paru interstisial, abses paru). Jika terdapat kecurigaan keganasan, digunakan kontras

- Pneumonia atipical 

Kultur via bronkoskopi dilakukan pada pneumonia berat dan pneumonia yang tidak respons dengan pemberian antibiotik.

---

CAP

Note:

Indikasi rajal, ranap, ICU Confusion (orientasi) baik skor 1 Ureum > 40 skor 1 RR > 30 skor 1 BP < 90/60 skor 1 Usia-65 > 64 skor 1	Skor 0-1  = Rawat jalan Skor 2, 3 = Rawat inap ruang biasa Skor 4, 5 =  Rawat ICU
CURB SKOR 0-1 Komorbiditas: - Penyakit jantung - Paru - Hati - CKD - DM tipe 2 - Konsumsi alkohol - Keganasan - a-splenia.  Faktor risiko MRSA - Perawatan di RS dalam 3 bulan terakhir - Pemakaian antibiotik parenteral dalam 3 bulan terakhir terakhir - Riwayat hasil isolat respirasi MRSA positif Faktor resiko P aeruginosa - Bronkiektasis - Penggunaan kortikosteroid (setara dengan prednisone oral ≥ 10 mg per hari selama 2 minggu atau lebih) - Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada 90 hari terakhir - Gizi kurang	Pasien Komorbid (-) + Risiko MRSA (-) + Risiko + P. Auriginosa:  Amoxiclav 3x600 mg Doksisiklin 2x100 mg Azitromisin 1x500 mg Klaritromicin 2x500 mg Pasien Komorbid (+) + Risiko MRSA (-) + Risiko + P. Auriginosa:  Amoxiclav 3x600 mg Cefpodoksim 2x200 mg  Cefuroxim 2x500 mg Azitromisin 1x500 mg Klaritromicin 2x500 mg / Doksisiklin 2x100 mg Levofloksasin 1x750 mg / Moksifloxasin 1x400 mg Pneumonia atipical: Azitromisin Klaritromisin Levofloksasin Moksifloksasin
CURB SKOR 2-3 Regimen standard B-Lactam + Makrolid atau B-Lactam + Fluoroquinolon Dengan faktor risiko MRSA Dengan Faktor risiko P aeruginosa NB: Antibiotik intravena diberikan selama 3 hari, Kemudian switch terapi dengan oral untuk memperpendek masa rawat inap / infeksi nosokomial. Parameter bisa switch terapi: - Hemodinamik stabil - Gejala klinis membaik - Dapat minum obat oral - Fungsi gastrointestinal normal	B-Lactam: Ampisilin Sulbaktam 4 x 1,5-3 gram -> Amoxiclav Cefotaksim 3 x 1-2 gram -> Amoxiclav Ceftriakson 1 x 1-2 gram -> Amoxiclav Ceftarolin 2 x 600 mg -> Amoxiclav Makrolid: Azithromisin 1 x 500 mg -> Azitromisin oral Klaritromisin 2 x 500 mg -> Klaritromisin oral Fluoroquinolon: Levofloksasin 1 x 750 mg -> Levofloksasin oral Moksifloksasin 1 x 400 mg -> Moksifloksasin oral ______________________ Antibiotik yang mencakup MRSA: Vankomisin 2 x 15 mg/kg, dosis disesuaikan kadar dalam darah) -> Linezolin oral Linezolid 2 x 600 mg -> Linezolid oral Antibiotik yang mencakup P. Aeruginosa: Piperasilin-tazobaktam 4 x 4.5 gram -> Amoxivlav + Azitromsisin Ceftazidim 3 x 2 gram Imipenem 4 x 500 mg Meropenem 3 x 1 gram Aztreonam 3 x 2 gram

Pneumonia yang tidak respon dengan AB selama 3 hari:

• Pneumonia persisten adalah bila tidak terdapat perbaikan klinis atau keterlambatan perbaikan klinis dalam 72 jam pertama setelah pemberian antibiotik
• Pneumonia progresif atau mengalami perburukan klinis yang membutuhkan ventilasi mekanis dan atau syok septik yang terjadi dalam 72 jam pertama

Etiologi:

• Bakteri resisten
• Bakteri yang tidak terjangkau oleh antibiotik
• Tidak sesuai dengan hasil uji sensitifitas
• Penyebaran ke: Empiema/Efusi parapneumonia, endokarditis, meningitis, artritis
• Diagnosis tidak akurat: Emboli paru, Aspirasi, ARDS
• Superinfeksi: Pneumonia nosokomial, infeksi ekstra paru
• Terjadi penyakit non infeksi: Emboli paru, Infark miokard, AKI dd CKD

Tata laksana CAP yang tidak respon terapi:

• Pertimbangkan eskalasi antibiotik
• Lakukan pemeriksaan ulang untuk diagnosis (radiografi, CT-Scan, dan bronkoskopi)
• Rujuk ke Faskesyang lebih tinggi

---

HAP dan VAP