PNPK 2019 - CAD

DEFINISI
ACS merupakan bagian dari spektrum penyakit jantung koroner yang dicirikan oleh berkurangnya secara mendadak aliran darah ke otot jantung (miokard) yang dikarenakan oleh gangguan di pembuluh darah koroner.

DIAGNOSIS



MANIFESTASI KLINIS
Tipical angina:
- Rasa tertekan/berat di retrosternal > menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, area interskapular, bahu, atau epigastrium.
- Keluhan penyerta berupa diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas, dan sinkop
- Keluhan ini dapat berlangsung intermiten/beberapa menit atau persisten (>20 menit)

Atipical angina:
- Nyeri di daerah penjalaran angina tipikal, rasa gangguan pencernaan (indigestion), sesak napas yang tidak dapat diterangkan, atau rasa lemah mendadak yang sulit diuraikan.
- Sering dijumpai pada pasien usia muda (25-40 tahun) atau usia lanjut (>75 tahun), wanita, penderita diabetes, gagal ginjal menahun, atau demensia

Non cardiac chest pain:
- Nyeri pleuritik (nyeri tajam yang berhubungan dengan respirasi atau batuk)
- Nyeri abdomen tengah atau bawah
- Nyeri dada yang dapat ditunjuk dengan satu jari, terutama di daerah apeks ventrikel kiri atau pertemuan kostokondral.
- Nyeri dada yang diakibatkan oleh gerakan tubuh atau palpasi
- Nyeri dada dengan durasi beberapa detik
- Nyeri dada yang menjalar ke ekstremitas bawah
EKG
ST elevasi:
- Mayoritas lead > 1 kk
- Pria usia ≥ 40 tahun, V1-3 adalah ≥ 2 kk
- Pria usia < 40 tahun, V1-3  adalah ≥ 2.5 kk
- Wanita usia berapapun, V1-3 adalah ≥ 1.5 kk
- Pria dan wanita, V3R dan V4R adalah ≥ 0.5 kk,  kecuali pria usia < 30 tahun nilai ambang ≥ 1 kk
- Pria dan wanita, V7-V9 adalah ≥ 5 kk

LBBB atau RBBB baru diikuti dengan
ST elevasi pada sadapan dengan kompleks QRS positif ≥ 1 kk  DAN
ST depresi V1-3 adalah ≥ 1 mm

ST depresi:
- Sadapan V1-V3 ≥ 0.5 kk, dan sadapan lainnya ≥ 1 kk

T inversi:
- Yang simetris ≥ 2 kk
TROPONIN
Troponin juga bisa meningkat pada:
Takiaritmia
Trauma kardiak
Heart failur / LVH
Miokarditis/perikarditis
Sepsis
Combusio
RDS
Penyakit neurologic akut
Emboli paru,
Hipertensi pulmoner
Kemoterapi
Renal insufisiensi

Dalam keadaan nekrosis miokard, pemeriksaan troponin I/T menunjukkan kadar yang normal dalam 4-6 jam setelah onset, pemeriksaan hendaknya diulang 3- 6 jam setelah pemeriksaan pertama jika diagnosis infark belum bisa ditegakkan.

NB:
Pada disfungsi ginjal, troponin I lebih spesifisitas daripada troponin T


Algoritme diagnosis ACS


TATALAKSANA

Tatalaksana ACS umum:
- O2 jika SpO2 < 95% atau yang mengalami distres respirasi (Suplemen oksigen dapat diberikan pada semua pasien ACS dalam 6 jam pertama, tanpa mempertimbangkan saturasi O2 arteri[?])
- Aspirin 160-320 mg
- STEMI pro fibrinolitik --> CPG 300 mg selanjutnya 1x75 mg.
- STEMI pro PCI --> Ticagrelor 180 mg selanjutnya  2 x 90 mg 
- ISDN 5 mg SL, dapat diulang max 3x jarak 5 menit atau Drip NTG 5-100 mcg/menit, up titrasi per 5-10 menit. (KI: Hipotensi, Bradikardi, infark RV, sidenafil dalam 24 jam)
- IV Morfin 1-5 mg per 10-30 menit jika nyeri tidak reda dengan nitrat


NB:
Fibrinolisis gagal = resolusi segmen ST kurang dari 50% setelah 60 menit disertai tidak hilangnya nyeri dada


Pilihan regimen trombolitik:

Regimen Dosis
Alteplase (tPA) Bolus Heparin 15 mg ?
Tenekteplase Bolus tunggal i.v:
• 30 mg (6000IU) jika BB < 60kg
• 35 mg (7000 IU) jika BB 60 sampai < 70 kg
• 40 mg (8000 IU) jika BB 70 sampai < 80 kg
• 45 mg (9000 IU) jika BB 80 sampai < 90 kg
• 50 mg (10000 IU) jika BB 70 sampai ≥ 90 kg

Direkomendasikan untuk mengurangi sampai separuh dosis pada usia ≥ 75 tahun
Streptokinase (Sk) 1,5 juta IU dalam 100 mL Heparin i.v. Sebelum Sk

Indikasi CABG:
- Stenosis >50% pada pembuluh darah utama koroner kiri
- Stenosis >70% pada daerah proksimal LAD dan LCx
- Sumbatan pada 3 cabang pembuluh darah koroner pada pasien yang asimtomatik atau pada mereka dengan keluhan angina yang ringan atau stabil
- Pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang buruk dengan sumbatan pada 3 cabang pembuluh darah koroner dan stenosis di daerah proksimal LAD
- Pasien APS dan sumbatan di 1 atau 2 pembuluh darah koroner dengan daerah miocardium viabel yang luas pada area yang berisiko tinggi
- Stenosis >70% pada daerah proksimal LAD dengan FE <50% atau tanda-tanda iskemik yang jelas pada evaluasi non-invasif
- Gejala angina yang berat
- Iskemia yang progresif pada kasus non-STEMI yang tidak responsif terhadap terapi medikamentosa
- Fungsi ventrikel kiri yang buruk namun dengan kondisi miokardium yang masih viable pada daerah defek anatomi yang dapat direvaskularisasi.

Referensi: PNPK 2019 - CAD